Η Hprolipsis οργανώνεται από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με τις άλλες Ιατρικές Σχολές της Ελλάδος και τις μη κυβερνητικές οργανώσεις «Γιατροί του Κόσμου» και «PRAKSIS». Η έρευνα στοχεύει (α) στη συλλογή έγκυρων δεδομένων για τη συχνότητα, τους παράγοντες κινδύνου και τις στάσεις και γνώσεις για τις ηπατίτιδες B και C και τον HIV στους ενήλικες του γενικού πληθυσμού καθώς και των ευάλωτων πληθυσμών (Τσιγγάνοι/Ρομά και Μετανάστες), (β) στην υλοποίηση δράσεων ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης των πληθυσμών στόχων (γ) στον εμβολιασμό των επίνοσων ατόμων των ευάλωτων πληθυσμών και (δ) στην ατομική συμβουλευτική οροθετικών ατόμων και στην διασύνδεσή τους με το δημόσιο σύστημα παροχής υγείας. Η Hprolipsis υλοποιείται στο πλαίσιο της Πράξης «Σχεδιασμός και Ανάπτυξη Προγράμματος Έλεγχου Ιογενών Ηπατιτίδων B, C και HIV Λοίμωξης στο Γενικό Πληθυσμό και σε Μετακινουμένους Πληθυσμούς» με συγχρηματοδότηση από κοινοτικούς (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και εθνικούς πόρους.
Oι λοιμώξεις από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV), τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) και τον HIV παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις αναπτυγμένες χώρες λόγω της συχνότητάς τους και του σχετιζόμενου νοσολογικού τους φορτίου. Στην Ελλάδα οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β υπολογίζονται σε περίπου 300.000 άτομα και οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C σε 200.000 ενώ, παράλληλα, τα τελευταία χρόνια καταγράφεται σταδιακή αύξηση των νέων HIV λοιμώξεων. Εκτιμάται ότι το 50% και το 80% των Ελλήνων ενηλίκων δεν έχουν εξεταστεί και άρα δεν γνωρίζουν αν πάσχουν από ηπατίτιδα B και C αντίστοιχα, ενώ το ποσοστό καθυστερημένης διάγνωσης της HIV ξεπερνά το 30%. Ο ορθολογικός προγραμματισμός πολιτικών υγείας προϋποθέτει να γνωρίζουμε τη συχνότητα των νοσημάτων. Στην Ελλάδα τέτοια στοιχεία για τις λοιμώξεις HBV, HCV και HIV δεν υπάρχουν.
Η Hprolipsis είναι ιδιαίτερα σημαντική για την Δημόσια Υγεία γιατί:
– Παρέχει αξιόπιστα δεδομένα για τις λοιμώξεις αυτές
-Συμβάλλει στη βελτίωση του επιπέδου γνώσης τόσο της επιστημονικής κοινότητας όσο και του γενικού πληθυσμού και των ευάλωτων ομάδων.
-Συμβάλλει στη μείωση της μετάδοσης και του κόστους αντιμετώπισης των λοιμωδών αυτών νοσημάτων
-Συμβάλλει στην εκτίμηση του μελλοντικού νοσολογικού φορτίου
-Συμβάλλει καθοριστικά στον ορθολογικό προγραμματισμό πολιτικών υγείας.
Σε αριθμούς:
Παγκοσμίως [1]:
350 εκατομμύρια με χρόνια ηπατίτιδα B
600.000 θάνατοι κάθε χρόνο
130-170 εκατομμύρια με χρόνια ηπατίτιδα C
350.000 θάνατοι κάθε χρόνο
Στην Ευρώπη[2]:
Το 90% των ατόμων που έχουν μολυνθεί με ηπατίτιδα B ή C, δεν το γνωρίζει
Στην Ελλάδα [3,4]:
Εκτιμάται ότι:
-1.5-2% του πληθυσμού έχει αντισώματα έναντι του HCV και 2.5% του πληθυσμού έχει θετικό αντιγόνο επιφανείας του HBV (HΒsAg)
-50% και 80% των Ελλήνων ενηλίκων δεν έχουν ελεγχθεί και επομένως δεν γνωρίζουν αν πάσχουν από ηπατίτιδα B και ηπατίτιδα C αντίστοιχα. Συνέπειες της καθυστερημένης διάγνωσης:
Μετάδοση σε άλλα άτομα και επιβάρυνση της δημόσιας υγείας
Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην υγεία του πάσχοντα και συνακόλουθη αύξηση του κόστους αντιμετώπισης λόγω διάγνωσης σε προχωρημένα στάδια της νόσου
Το κύριο πρόβλημα στις χρόνιες ηπατίτιδες Β και C είναι ότι και οι δύο νόσοι είναι συνήθως ασυμπτωματικές για μεγάλο χρονικό διάστημα με αποτέλεσμα ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών να γνωρίζει ότι πάσχει.
Συμβολή του προγράμματος Hprolipsis
Οι εκτιμήσεις για την συχνότητα (επιπολασμό) της ηπατίτιδας B και C στην Ελλάδα προέρχονται από μελέτες σε συγκεκριμένες ομάδες ατόμων (αιμοκαθαιρόμενοι, χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών, αιμοδότες) ή σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές. Αυτό καθιστά δύσκολη την εκτίμηση του επιπολασμού στο γενικό πληθυσμό της χώρας. Επιπλέον, ελλιπή δεδομένα υπάρχουν και ως προς τις γνώσεις και στάσεις του γενικού πληθυσμού σχετικά με τις ηπατίτιδες B και C. Τα κενά αυτό φιλοδοξεί να καλύψει το πρόγραμμα Hprolipsis.
Βιβλιογραφικές αναφορές
1. Wiersma S. The global burden of disease of viral hepatitis. Viral Hepat 2011; 19: 9–10.
2. Hatzakis et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference. J Viral Hep 2011; 18:1-16
3. WHO. Hepatitis C: global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec 1999; 74: 425-7
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C in the EU neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies HBsAg. Stockholm: ECDC; 2010. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/TER_100914_Hep_B_C%20_EU_neighbouρhood.pdf
Σε αριθμούς:
Παγκοσμίως το 2012 [1]:
-35 εκατομμύρια άνθρωποι ζουν με τον HIV παγκοσμίως
-2,3 εκατομμύρια νέες μολύνσεις
-1,6 εκατομμύρια θάνατοι από AIDS
Στην Ελλάδα [2]:
Από το 1981 μέχρι 31/12/2012 έχουν δηλωθεί συνολικά
12.689 HIV οροθετικά άτομα, εκ των οποίων τα 86 είναι παιδιά.
3.386 περιπτώσεις AIDS
1.547 θάνατοι σε άτομα με AIDS
Σύμφωνα με στοιχεία του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), μέχρι το 2010, η επιδημία της HIV λοίμωξης στην Ελλάδα κινούνταν σταθερά σε χαμηλά επίπεδα. Από το 2011 και μετά υπάρχει επιδημία μεταξύ των χρηστών ενδοφλεβίων ναρκωτικών στην Αθήνα (11 δηλωθέντα περιστατικά το 2010, 260 το 2011, 522 το 2012). Περίπου 1 στους 6 χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών στην Αθήνα έχει μολυνθεί από τον HIV [3].
Τα στοιχεία από τις 10 μεγαλύτερες κλινικές λοιμώξεων του λεκανοπεδίου Αττικής (Athens Multicenter AIDS Cohort Study – AMACS) δείχνουν ότι το ποσοστό καθυστερημένης διάγνωσης της HIV λοίμωξης ξεπερνά το 30% [4].
Τα κύρια προβλήματα ελέγχου της εξάπλωσης της HIV λοίμωξης είναι η καθυστερημένη διάγνωση και οι φραγμοί πρόσβασης στο σύστημα υγείας. Η καθυστερημένη διάγνωση έχει συνέπειες τόσο για τους ίδιους τους πάσχοντες όσο και γενικότερα για τον πληθυσμό λόγω της συνεχιζόμενης μετάδοσης που προκύπτει από τα αδιάγνωστα περιστατικά.
Συμβολή του προγράμματος Hprolipsis
H γνώση μας για την κατάσταση της επιδημίας HIV στην Ελλάδα βασίζεται στην επιδημιολογική επιτήρηση που πραγματοποιείται κυρίως μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης των περιστατικών HIV, AIDS και των θανάτων. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αξιόπιστη εκτίμηση του επιπολασμού, δηλαδή του ποσοστού του γενικού πληθυσμού που έχει μολυνθεί από τον HIV. Η προκατάληψη, η ελλιπής ενημέρωση και οι εσφαλμένες αντιλήψεις σχετικά με τον HIV εμποδίζουν τον έλεγχο εξάπλωσης της λοίμωξης. Το πρόγραμμα Hprolipsis θα συνεισφέρει στην κάλυψη αυτών των κενών.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. UNAIDS report on the global AIDS epidemic, 2013
2. Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Δελτίο Επιδημιολογικής Επιτήρησης της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα, 31-12-2012 (Τεύχος 27). Αθήνα 2012 (http://www.keelpno.gr)
3. Sypsa et al. Homelessness and other risk factors for HIV infection in the current outbreak among injecting drug users in Athens, Greece. Am J Public Health (υπό δημοσίευση)
4. Γ. Μπακογιάννης, Β. Παπαρίζος, Μ.Κ. Λαζανάς, Π. Γαργαλιάνος-Κακολύρης, Δ. Καββαθά, Θ. Κορδόσης, Μ. Ψυχογυιού, Γ. Χρύσος, Ε. Σαμπατάκου, Ό. Κατσαρού, Γ. Πάνος, Χ. Γώγος, Γ. Τουλούμη εκ μέρους της AMACS. Ποσοστό και κλινικές επιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης της HIV λοίμωξης. Προφορική ανακοίνωση, 25ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 2013.
Οι αντίξοες συνθήκες ζωής καθιστούν κάποιες ομάδες του πληθυσμού περισσότερο ευάλωτες στα λοιμώδη νοσήματα. Στις ομάδες αυτές συμπεριλαμβάνονται οι φυλακισμένοι, οι άστεγοι, οι άνεργοι, οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, μετανάστες, Τσιγγάνοι/Ρομά και άλλοι [1, ECDC 2013]. Η οικονομική κρίση έχει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία όλου του πληθυσμού αλλά και ιδιαίτερα στις ευάλωτες ομάδες.
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ
Στην Ευρώπη υπολογίζεται ότι υπάρχουν 48.9 εκατομμύρια άτομα που έχουν γεννηθεί σε άλλη χώρα από αυτή που διαμένουν, αποτελώντας περίπου το 10% του συνολικού πληθυσμού της. Η μεγάλη ετερογένεια του Ευρωπαϊκού πληθυσμού σε συνδυασμό με τις πολύπλοκες και μακροχρόνιες διαδικασίες ενσωμάτωσης στις τοπικές κοινωνίες των μεταναστών θέτουν νέες προκλήσεις στα συστήματα υγείας, τα οποία πρέπει να προσαρμοστούν κατάλληλα για να μπορούν να αντιμετωπίσουν τις προκλήσεις αυτές [1].
Οι μετανάστες, ανεξάρτητα από τους λόγους που τους οδήγησαν στη μετανάστευση (πόλεμοι, φτώχεια, φυσικές καταστροφές, πολιτικές και θρησκευτικές διώξεις) βρίσκονται αντιμέτωποι όχι μόνο με τα προβλήματα υγείας των χωρών από τις οποίες προέρχονται αλλά και με τα προβλήματα υγείας της χώρας στην οποία διαμένουν [2]. Επιπλέον, οι μετανάστες είναι πολύ πιθανό να αντιμετωπίσουν σοβαρούς κοινωνικοοικονομικούς, γλωσσικούς, νομικούς και πολιτισμικούς φραγμούς στην πρόσβασή τους στις υπηρεσίες υγείας των χωρών στις οποίες διαμένουν, με αποτέλεσμα την ακόμη μεγαλύτερη επιβάρυνση τόσο της ατομικής τους όσο και της δημόσιας υγείας.
Παρότι στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, υπάρχουν ενδείξεις ότι οι μετανάστες είναι πιο ευάλωτοι στα λοιμώδη νοσήματα [3]. Αυτό δεν οφείλεται στη μετανάστευση αυτή καθαυτή αλλά κυρίως στις αντίξοες συνθήκες μετακίνησης αλλά και διαβίωσης στις χώρες υποδοχής. Στην Ελλάδα, διάφορες μελέτες έχουν δείξει η συχνότητα της HBV όσο και της HCV λοίμωξης είναι υψηλότερη στους μετανάστες συγκριτικά με τον υπόλοιπο πληθυσμό [4, 5]. Σε μελέτη του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) το 2005 [6] βρέθηκε ότι από τα 6292 HIV οροθετικά άτομα που είχαν δηλωθεί κατά την περίοδο 1989-2993, 749 (439 άνδρες και 303 γυναίκες) ήταν μετανάστες κυρίως από την Υπο-Σαχάρια Αφρική (32,4%) και από την Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη (20%). Τα στοιχεία από τις 10 μεγαλύτερες κλινικές λοιμώξεων του λεκανοπεδίου Αττικής (Athens Multicenter AIDS Cohort Study – AMACS) δείχνουν ότι το ποσοστό καθυστερημένης διάγνωσης της HIV λοίμωξης είναι σημαντικά υψηλότερο σε μετανάστες Αφρικανικής καταγωγής [7].
ΤΣΙΓΓΑΝΟΙ/ΡΟΜΑ
Οι άμεσες και οι έμμεσες μορφές διακρίσεων που υπόκεινται οι Ρομά εδώ και αρκετούς αιώνες, έχουν επιδράσει σημαντικά στην κατάσταση της υγείας τους, η οποία θεωρείται ότι βρίσκεται σε πολύ δυσμενέστερη θέση συγκριτικά με αυτή των μη-Ρομά σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες [8]. Οι ανισότητες στα θέματα υγείας μεταξύ Ρομά και μη-Ρομά αποδίδονται σε κοινωνικοοικονομικούς λόγους, όπως υπερεκπροσώπηση των Ρομά στην κατηγορία των ανέργων και του χαμηλού οικονομικού και μορφωτικού επιπέδου καθώς και στην μεγάλη έκθεσή τους σε πλήθος παραγόντων κινδύνου για την υγεία [9,10].
Τα δεδομένα σχετικά με το HIV/AIDS και τις ηπατίτιδες Β και C στις κοινότητες των Ρομά είναι πολύ περιορισμένα. Μελέτες που έγιναν στην Τσεχία, την Ισπανία και το Ιράν αναφέρουν υψηλότερο επιπολασμό (συχνότητα) ηπατιτίδων Β και C στους Τσιγγάνους σχετικά με το γενικό πληθυσμό [11-15]. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2008, οι δυσμενείς συνθήκες διαβίωσης, η συχνή αλλαγή κατοικίας και η απουσία ασφαλιστικής κάλυψης αποτελούν σημαντικούς παράγοντες λοίμωξης με ηπατίτιδα Β σε παιδιά [16].
Υψηλότερος φαίνεται να είναι και ο επιπολασμός του HIV/AIDS στους Ρομά συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό σύμφωνα με μελέτες που έγιναν στην Ισπανία, το Ιράν, τη Βουλγαρία, την Ουγγαρία και την Βοσνία-Ερζεγοβίνη [17-19]. Στην Ελλάδα, μέχρι και σήμερα, δεν έχει πραγματοποιηθεί σχετική μελέτη.
Στις κοινότητες των Ρομά συνυπάρχουν και διάφοροι άλλοι παράγοντες κινδύνου:
Οι Ρομά:
Είναι κατά βάση «νεαρός» πληθυσμός σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες (π.χ. στην Ελλάδα, κατά προσέγγιση το 70% του πληθυσμού τους είναι κάτω των 29 χρόνων [20]), γεγονός το οποίο τους καθιστά εμμέσως μια από τις πιο ευάλωτες ομάδες ως προς τη μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων.
Ευνοούνται λιγότερο σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό από τα προγράμματα πρόληψης και θεραπείας που υλοποιούνται σε κάθε χώρα, είτε διότι οι ίδιοι δεν γνωρίζουν την ύπαρξή τους, είτε διότι τα προγράμματα αυτά δεν έχουν σχεδιαστεί κατάλληλα ώστε να φτάνουν τις κοινότητές τους [21-23].
Δεν έχουν ικανοποιητικά ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας που έγινε σε 218 παιδιά ηλικίας 2-6,5 ετών από 26 οικισμούς Ρομά, η εμβολιαστική κάλυψη έναντι της ηπατίτιδας Β ήταν μόλις 77% για την πρώτη δόση και 39% για την τρίτη δόση [24]
Ενδεχομένως να επηρεάζονται σημαντικά από παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής, όπως αλκοόλ, κάπνισμα, σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις, χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών, τατουάζ, τρύπημα σώματος, κ.α.[25-30]
Φαίνεται να έχουν περιορισμένες γνώσεις αλλά και εσφαλμένες αντιλήψεις σχετικά με τα λοιμώδη νοσήματα και τη πρόληψή τους [31,32]. Παράλληλα αντιμετωπίζουν το θέμα του HIV/AIDS με μεγάλη προκατάληψη με αποτέλεσμα να δυσκολεύεται τη συμμετοχή τους σε δράσεις σχετικά με την πρόληψη και την καταπολέμησή του.
Συμβολή του προγράμματος Hprolipsis
Τα στοιχεία αυτά αναδεικνύουν τη σημασία περαιτέρω μελέτης των λοιμωδών νοσημάτων HCV, HBV και HIV στους μετανάστες και στις κοινότητες των Τσιγγάνων/Ρομά αλλά και την ανάγκη άμεσης υλοποίησης προγραμμάτων πρόληψης και θεραπείας προς αποφυγή μιας πιθανής έκρηξης επιδημίας των νοσημάτων αυτών.
Βιβλιογραφικές Αναφορές:
1. European Center for Disease Prevention and Control: Health inequalities, the financial crisis, and infectious diseases in Europe. Stockholm: ECDC; 2013.
2. International Organization for Migration. International migration, health and human rights. Geneva, Switcherland: ΙΟΜ; 2013
3. Editorial. Migration and Helath: a complex relation. Lancet 2006; 368: 1039.
4. Dalekos GN, Zervou E, Karabini F, Tsianos EV. Prevalence of viral markers among refugees from southern Albania: increased incidence of infection with hepatitis A, B and D viruses. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:553-8.
5. Roussos A, Goritsas C, Pappas T, Spanaki M, Papadaki P, Ferti A. Prevalence of hepatitis B and C markers among refugees in Athens. World J Gastroenterol 2003; 9:993-5.
6. Nikolopoulos G, Arvanitis M, Masgala A, Paraskeva D. Migration and HIV epidemic in Greece. Eur J Public Health 2005; 15:296-9.
7. Γ. Μπακογιάννης, Β. Παπαρίζος, Μ.Κ. Λαζανάς, Π. Γαργαλιάνος-Κακολύρης, Δ. Καββαθά, Θ. Κορδόσης, Μ. Ψυχογυιού, Γ. Χρύσος, Ε. Σαμπατάκου, Ό. Κατσαρού, Γ. Πάνος, Χ. Γώγος, Γ. Τουλούμη εκ μέρους της AMACS. Ποσοστό και κλινικές επιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης της HIV λοίμωξης. Προφορική ανακοίνωση, 25ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 2013.
8. Left Out: Roma and Access to Health Care in Eastern and South Eastern Europe, PUBLIC HEALTH FACT SHEET, roma Health Project, Open Society Institute available at: http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/leftout_20070423.pdf
9. Poverty and social exclusion in the WHO European Region: health systems respond. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010
10. Ambulance not on the way: The Disgrace of Health Care for Roma in Europe. European Roma Rights Centre, 2006.
11. Cruz M, Dieguez A, Fos E, Hierro F. Epidemiologic survey on hepatitis B in Gypsy women. Eur J Epidemiol. 1988 Sep;4(3):314-7.
12. Hosseiniasl S, Avizhgan M, Mohammadnezhad M. High prevalence of HBV, HCV and HIV infections in gypsy population residing in Shahr-E-Kord. Archives of Iranian Medicine. January 2004; 7(1);20-22.
13. Husa P, Ovesná P., Prevalence and risk factors of hepatitis C in Roma people in Brno. [Article in Czech], Klin Mikrobiol Infekc Lek. 2011 Dec;17(6):201-7
14. Virto Ruiz MT, Marín Alcalá MP, Pascual Val T, et al. Endemic hepatitis B in 2 marginal ethnic minorities. Comparative study. [Article in Spanish] Med Clin (Barc). 1993 Sep 11;101(7):245-8.
15. Martín Sánchez V, Ferrer Castro V, Pallas Álvarez JR et al. Seroprevalence of hepatitis C virus infection at the time of entry to prison in the prison population in the north-east of Spain. [Article in Spanish]Rev Esp Salud Publica. 1998 Jan-Feb;72(1):43-51.
16. Michos A, Terzidis A, Kalampoki V, et al. Seroprevalence and risk factors for hepatitis A, B, and C among Roma and non-Roma children in a deprived area of Athens, Greece. J Med Virol. 2008 May;80(5):791-7. doi: 10.1002/jmv.21134.
17. Martin V, Bayas JM, Laliga A, et al. Seroepidemiology of HIV-1 infection in a Catalonian penitentiary. AIDS. 1990 Oct;4(10):1023-6.
18. Casals M, Pila P, Langohr K, et al. Incidence of infectious diseases and survival among the Roma population: a longitudinal cohort study. Eur J Public Health. 2012 Apr;22(2):262-6. doi: 10.1093/eurpub/ckq204. Epub 2011 Jan 7.
19. Sivic S, Huremovic A, Djerzic H. Social exclusion as a determining health factor of the Roma population. Med Arh. 2013;67(1):60-2.
20. Εκπόνηση Μελέτης για την Καταγραφή της Υφιστάμενης Κατάστασης των ΡΟΜΑ στην Ελλάδα, Απολογισμός Δράσεων και Εκπόνηση Σχεδίου Δράσης για την 4η Προγραμματική Περίοδο, ΕΥΣΕΚΤ, 2008
21. Frame document: The European Rom Community facing drugs and HIV/AIDS phenomena, European Network SASTIPEN, available at: http://www.gitanos.org/sastipen/healt01/sastipen/docs2.htm
22. Iraurgi I, Jiménez-Lerma JM, Landabaso MA, et al. Gypsies and drug addictions. Study of the adherence to treatment. Eur Addict Res. 2000 Mar;6(1):34-41
23. Teira R, Suárez-Lozano I, Lozano F, et al. Characteristics and outcome of HIV infection in gypsies in the Spanish VACH Cohort. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010 May;28(5):266-72. doi: 10.1016/j.eimc.2009.04.018. Epub 2010 Feb 2.
24. Πανελλαδική μελέτη εκτίμησης της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών Ρομά ηλικίας 2-6 ετών, 2012-13, Αθήνα, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας.
25. Casals M, Pila P, Langohr K, et al. Incidence of infectious diseases and survival among the Roma population: a longitudinal cohort study. Eur J Public Health. 2012 Apr;22(2):262-6. doi: 10.1093/eurpub/ckq204. Epub 2011 Jan 7.
26. Steele C, Richmond-Reese V, Lomax S. Racial and ethnic disparities in HIV/AIDS, sexually transmitted diseases, and tuberculosis among women. J Womens Health 2006;15:116–22.15
27. Kelly JA, Amirkhanian YA, Kabakchieva E, et al. Gender roles and HIV sexual risk vulnerability of Roma (Gypsies) men and women in Bulgaria and Hungary: an ethnographic study. AIDS Care. 2004 Feb;16(2):231-45.
28. Iraurgi I, Jimenez-Lerma J, Landabaso M, et al. Gypsies and drug addictions. Study of the adherence to treatment. Eur Addict Res 2000;6:34-41.
29. Prevention of HIV and sexually transmitted diseases in high risk social networks of young Roma (Gypsy) men in Bulgaria: randomised controlled trial.
30. Rosario Pac M, Arnedo A, Montaner MD , et al. Epidemic outbreak of hepatitis B from the tattoo in gypsy families. [Article in Spanish] Rev Esp Salud Publica. 1996 Jan-Feb;70(1):63-9.
31. Kelly JA, Amirkhanian YA, Kabakchieva E, et al. Gender roles and HIV sexual risk vulnerability of Roma (Gypsies) men and women in Bulgaria and Hungary: an ethnographic study. AIDS Care. 2004 Feb;16(2):231-45.
32. Khan LK, Sethi SM, Kokab F, HIV/AIDS knowledge amongst gypsies in Lahore and their preventive practices. J Coll Physicians Surg Pak. 2011 Sep;21(9):553-5. doi: 09.2011/JCPSP.553555.
